Los coeficientes normales y por sexos, figuran encuadrados en verde. Debajo, se exponen los valores preoperatorios y se resaltan con círculos los obtenidos en el postoperatorio. En los del preoperatorio, destaca que la subluxación lateral es más acusada en los varones y, en el postoperatorio, que las diferencias con los valores normales tienen desviaciones que aquivalen a 1 ó 2 mm.

Estos datos, similares a los comunicados previamente [16] [17], prueban la idoneidad de nuestra metodología en la identificación de los puntos de referencia radiográficos y efectuar el cálculo preoperatorio, permitiendo con ello, seleccionar el tamaño adecuado del implante y correcta reconstrucción del CR.

Hemos de resaltar que, antes de fresar el cotilo, identificamos sus bordes superior e inferior. En éste, situado en la Escotadura Cotiloidea Mayor, se visualizan la “U” y el LTA, con sus inserciones en los Cuernos Anterior y Posterior. Con la palpación de las columnas valoramos el grosor de la pared anterior y posterior. Estas referencias anatómicas locales permiten orientar el fresado y el implante; en lo que también ayuda la palpación de la pared externa del isquion junto al reborde acetabular para valorar la anteversión. De este modo, hemos conseguido reducir la dispersión de datos al valorar la inclinación del cotilo. Encontramos que el valor de inclinación normal (lado sano) era de 40'53º ± 4'03º y logramos que con el implante dicho valor fuera de 41'48º ± 6'29º, al tomar como guía al LTA. El paralelismo con las fibras de éste ligamento con el borde del implante y la profundidad de éste respecto a la cara externa del Isquion nos aseguran su anteversión anatómica.

Con este proceder tratamos de lograr la inclinación y anteversión anatómica, en cada individuo.

En 1998 comunicamos nuestros resultados, en 58 casos [16] en quienes se determinó la altura del vértice del TM sobre el centro de la cabeza, respecto al eje diafisario (i). Su valor no aparecía estudiado y descrito en la literatura y lo consideramos de interés para poder controlar la longitud del fémur. Posteriormente comunicamos los encontrados en 83 casos más. [1] En estas series, se incluyeron pacientes estudiados sin la metodología radiológica anteriormente expuesta, por lo que son datos orientativos solamente; las proyecciones inadecuadas ocasionan deformación cónica de las imágenes alterando los valores reales. La valoración del voladizo femoral no pudimos realizarla directamente por esta razón y nos limitamos a estimarla, empíricamente, agregando al valor estimado en la radiografía AP la distancia entre las sombras mediales anterior y posterior del trochanter mayor, ya que está relacionada con el grado de rotación externa- se superponen cuando la anteversión es 0º, según lo expuesto en "Estudio radiográfico". Parece preferible excederse en el valor del voladizo femoral que realizar su reconstrucción con un valor insuficiente ya que repercutiría en una tensión inadecuada de partes blandas y, además, se podría ocasionar el choque entre fémur y pelvis al realizar la rotación externa de la cadera, induciendo inestabilidad.

El valor medio de la altura del centro de la cabeza en la cadera sana ha sido: i = 0'65 cm. ± 0'53. Nos parece un dato de gran interés, pese a lo expuesto en el párrafo anterior. Extrapolado a la población general indicaría que el centro de la cabeza debe quedar, generalmente, por debajo del TM; para respetar la longitud del fémur al colocar el vástago.

Tras la cirugía, en esta serie, i' = 0'0 cm. ± 0'89. El valor +i refleja la normalidad, es decir, que TM está por encima de C; lo contrario se expresa como -i. Resulta evidente nuestra tendencia a dejar el implante alto, por una resección insuficiente del cuello femoral. Nos ocurrió al seguir los manuales de técnica quirúrgica tradicionales, que indican la resección sistemática al nivel del Trochanter Mayor. También utilizábamos guías de resección, estimando el centro de una cabeza deformada, intraoperatoriamente. Con ello nos veíamos sorprendidos ante las importantes dismetrías que ocasionábamos.

Nota: Nobuhiko y cols.[15] ratificaron posteriormente nuestras opiniones:"... la situación del centro de cabeza con respecto a la punta del trochanter mayor se apreció muy inconstante, yendo de 1.6 mm. superior a 22.1 mm. inferior, con un valor medio de 10.3 mm inferior."

Actualmente consideramos que la resección debe realizarse según el cálculo preoperatorio realizado, utilizando el plantillado sobre las radiografías y tomando en consideración las diferencias individuales del centro de la cabeza, es decir, el valor i y el del voladizo (offset). Nuevos diseños de vástagos, provistos de un ángulo CD de 131º, frente al utilizado previamente de 135º y que posibilitan la utilización de voladizo extendido (Summit®, Synergy®), posibilitan la reconstrucción del centro de la cabeza con buen ajuste de las partes blandas y sin alterar la longitud del fémur en más de 0'5 cm.

Las prótesis femorales que no reproduzcan las relaciones del centro de la cabeza y logren una buena tensión de partes blandas y estabilidad mediante el alargamiento del fémur, pueden perjudicar "...el rango y la fuerza abductora" [7] e "...incrementar el desgaste del polietileno" [6] al no respetar el voladizo femoral.

Se determinó comprobando la diferencia de los valores de cada lado: altura desde el centro del cotilo a la línea de las "U" (a) y del TM al centro de la cabeza femoral (i).

Dismetría = (a'+ i')- (a+ i)

El resultado en la serie de 43 pacientes, en los que aún no se utilizaban vástagos con voladizo extendido, ha sido: el valor medio evidenció hipermetría del lado operado: 0'41 ± 0'75 cm.

Apreciamos que se ocasionó la compensación de algunas hipermetrías del fémur por la utilización de cotilos de diámetro insuficiente y que fueron colocados altos; antes de utilizar esta metodología.

Hoy día, intraoperatoriamente, preferimos aumentar el voladizo femoral cuando se precisa mejorar la tensión de partes blandas asegurando la estabilidad de la cadera. Consideramos que tiene menor repercusión sobre la longitud del miembro y que aumentar el momento de los glúteos, no incrementa las solicitaciones del implante en flexión ni en torsión, como consideraban algunos autores. [18] Al parecer, esto puede ocurrir cuando no se respeta la anteversión anatómica con el implante. [19].