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El
paciente del caso nº 1, precisó un estudio radiográfico independiente
del extremo proximal de sus fémures. Éste fue realizado en
decúbito prono, compensando la actitud fija en rotación externa
de la cadera derecha con la posición oblicua de la pelvis,
como se aprecia en las fotografías superiores.
Para valorar el voladizo femoral-
offset, se debe anular la anteversión; mediante la
rotación interna de la cadera. La posición correcta es la
anteversión de 0º; con ella se aprecian superpuestas
las crestas anterior y posterior del Trocánter Mayor. Esto
es más preciso que valorar el aspecto del Trocánter Menor
ya que éste varia en función de la rotación del fémur.
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También
valoramos al paciente con la proyección uretral.
Esta se realiza colocando la cara lateral del
muslo sobre la mesa, con la rodilla flexionada
y con la pelvis oblicua en ¾. Permite la valoración
lateral del fémur y del cotilo.
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Con
el falso perfil de Lequesne, en bipedestación,
se evidencia la displasia acetabular. No suele
ser visible en AP; ya que suele ser anterior.
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Utilizamos
como punto de referencia de la U radiológica
su vértice inferior: en la unión del perfil inferior
de la Lámina Cuadrilátera (marcada con un hilo metálico
en las imágenes anatómicas de la izquierda) con el súpero
externo del Agujero Obturador.
Esto nos parece más
preciso que utilizar la intersección de la Línea
de Köhler con el Agujero Obturador. En las imágenes
de la izquierda se aprecia que la Línea de
Köhler se desplaza más con las diversas proyecciones
de la pelvis. (Con
unas chinchetas se señalan los cuernos anterior y posterior
de la superficie articular del acetábulo).
Estos
estudios radiográficos no suelen estar en la rutina
de los Servicios Radiológicos, por la masificación,
falta de técnicos fijos, etc.; pero es un criterio de
idoneidad que deberían buscar nuestros hospitales.
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A-3.-
Planificación preoperatoria.-
E.
Salvati: “La
implantación de una prótesis de cadera requiere gran precisión
y es muy importante el cálculo preoperatorio para evitar
improvisaciones y dismetrías”
M.
Cabanela: ”Realizar una
prótesis de cadera sin hacer un plantillado previo es
injustificable”
La
Selección de los Implantes y Plantillado se realiza en
función de las relaciones intraóseas y extraóseas
[10]:
a)
RELACIONES INTRAÓSEAS:
La
calidad y morfología del hueso, en el que se
debe lograr la fijación primaria estable, están en relación
con las condiciones generales del paciente (edad, sexo, corticoterapia,
enfermedades sistémicas, osteoporosis) y con las alteraciones
locales del mismo (radioterapia, cementación previa, osteotomías
previas, etc.)
1)
En el fémur, la decisión de cementar o
no, se debe tomar en función su morfología y calidad
ósea. Dorr definió como istmo del calcar
la porción del canal medular al nivel del Trocánter
Menor. Este autor considera que se debe cementar el
vástago cuando el índice córtico medular, 10
cm. por debajo del istmo (ad/bc*100), no supera
el 75%. Esto en pacientes seniles, con osteoporosis,
que determina un fémur cilíndrico por atrofia de la
cortical.
Los
vástagos de fijación biológica deben permitir que se
cumplan las razones de su diseño. Los hay para ser ajustados
a la morfología metafisaria (Aebi®); metafisaria
y diafisaria (Furlong®, AML®). Preferimos
los diseños con voladizo extendido (offset
Hi) para restaurar correctamente el CR, respetando
la altura y el voladizo medial de la cabeza femoral
protésica (Summit®,Synergy®, Versys
FMT®), más versátiles y adaptables a la diversidad
de metáfisis y situación del centro de la cabeza). Otros
diseños, se crearon para fémures que, por presentar
alteraciones metafisarias, requieren fijación diafisaria
(AML®, Echelon®) e incluso, exclusivamente
en su porción distal (Wagner®, Zweimüller
Revisión +®, ZMR Taper®). En estos
últimos se suele exigir una longitud mínima de fijación
de 2,5 a 3 veces el ancho del canal ó de 7 a 10 cm.-
según diseño y calidad ósea.
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 2)
En el acetábulo, preferimos utilizar cotilos
hemisféricos de fijación biológica y encaje a presión
(Trilogy®, Pinnacle®).
Su fijación puede ser reforzada con 2 ó 3 tornillos,
para mayor seguridad, se duda de su firmeza o tras
comprobar con el porta. Estos implantes parecen dar
mejores resultados a largo plazo que los cementados
y son los que mejor respetan la reserva ósea de la
pelvis. Se han abandonado los roscados sin fijación
biológica. Requieren un lecho vivo que permita un
contacto metal-hueso superior al 60% de su superficie.
Con los implantes de Tantalio (TMT® parece
ser que existe una mayor tolerancia ya que con este
metal se mejorar la estabilidad primaria y se consigue
la osteointegración satisfactoria con un lecho de
hueso vivo mucho menor ¡30%! ¿?
Se recomienda
que el grosor mínimo del polietileno supere los 6mm.;
debido a que las tensiones de contacto están en función
de dicho espesor, del área de contacto y de la carga.
Pese a que los polietilenos entrelazados
(cross-linking) han conseguido reducir su desgaste,
se prefieren utilizarlos con cabezas de cerámica,
frente a las metálicas, por ocasionar menor desgaste.
Con el par de fricción, metal-polietileno entrelazado,
es posible utilizar cabezas de mayor radio; debido
a que el torque friccional (fuerza necesaria para
producir fricción) no justifica mantener la baja
fricción; recomendada por Charnley en 1969 "para
evitar el aflojamiento aséptico", aunque supuso un
beneficio inesperado sobre la liberación de partículas
de polietileno. El problema parece superado actualmente
por los polietilenos entrelazados. [11]
.
En pacientes jóvenes preferimos el par metal-metal,
con cabezas de 36mm., por su gran resistencia al desgaste,
favorecida por los grandes diámetros (reducen el desgaste),
y que cuentan con experiencia in vivo prolongada.[29]
Utilizamos
cotilos cementados en la osteoporosis severa y, en
cirugía de revisión, dentro de los anillos de sostén
(Burch- Schneider®).
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b)
RELACIONES EXTRAÓSEAS:
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Son
las que deben ser satisfechas por los implantes; para
poder realizar la reconstrucción anatómica del CR
de la cadera.
La planificación debe realizarse por separado en
la pelvis y en el fémur; al igual que se realizará
el acto quirúrgico posteriormente.
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1 Relaciones
extraóseas del CR en la Pelvis:
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El
implante cotiloideo debe permitir la reconstrucción
anatómica individualizada del CR en la pelvis, es
decir: con la misma altura, lateralidad y orientación
del lado sano.
 El
tamaño del implante cotiloideo, corresponde al
de la plantilla magnificada situada entre el punto supero-externo
del cotilo y el que marcamos 0'5 cm. lateral al punto
U, en el arco de Shenton, sobre la radiografía
AP de la pelvis. Dado que las plantillas hemisféricas
pueden dar el aspecto de desbordar la Línea de
Köhler en el trasfondo acetabular, la profundidad
real del cotilo debe ser valorada en la proyección
uretral. Con ésta proyección se hace evidente
que, al nivel del paleocotilo, se dispone de un grosor
óseo mayor que el apreciado en la radiografía
AP. Se selecciona el implante de mayor diámetro,
minimizando el riesgo de perforar la lámina
cuadrilátera.
De
este modo aseguramos la utilización de la mayor
superficie de fijación ósea disponible,
y un polietileno del mayor grosor posible. El punto
inferior del cotilo, seleccionado de este modo, se corresponde
con la situación normal del Ligamento Transverso
Acetabular (LTA) a quien, por marcar la zona ecuatorial,
localizamos sistemáticamente en el acto quirúrgico.[9]
Las
caderas displásicas requieren soluciones específicas;
como aceptar un ascenso moderado del CR; sin lateralidad.
La posibilidad de utilizar aumentos con cotilos de Tantalio
(TMT®) nos ha permitido abandonar la techo-plastia
con injertos óseos y diversos cotilos oblongos.
Seguimos el criterio de que un tamaño excesivo
del implante (jumbo) no debe determinar pérdida
ósea en las columnas; especialmente en la posterior.
Si
el lado contralateral es patológico se puede realizar
el cálculo de su posición más aproximada por
uno de los métodos siguientes:
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1.- Utilizando el Método de Ranawat [12].
Se basa, en que el 20% de la altura del Ilíaco se corresponde
con la medida de los catetos de un triángulo rectángulo,
trazado sobre la cara lateral de la “U”. El
CR estaría situado en el centro de la hipotenusa.
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En una revisión de la Clínica Mayo [13],
comprobaron que para poder obtener buenos resultados
a largo plazo no se debe aceptar la situación lateral
del CR y su ascenso no debe superar los 2cm. |
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2.- Los Coeficientes
de Pierchon [14]: “A”
es la distancia entre las líneas de las “U”
y las Sacroilíacas (Si). “B”
distancia entre los puntos “U”. La altura
y situación lateral del CR sobre la línea de las
“U” son “a” y “b”
respectivamente.
Los valores de estos coeficientes
de altura (a/A) y lateralidad (b/B), distintos
según el sexo, permiten centrar la cadera vertical
y horizontalmente.
Estos
coeficientes de Pierchon los hemos utilizado
para comprobar la precisión de nuestra metodologia
en la técnica quirúrgica, al realizar la reconstrucción
de la cadera. Estos resultados se exponen posteriormente
en el apartado correspondiente.
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El estudio radiológico
del Caso 1, con el Medidor radiológico
de la cadera ®, permite obtener los distintos
valores del CR; en el lado sano y del patológico.
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Ángulo Alfa
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39.71
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37.83
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Diámetro cotilo
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7.42
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5.87
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Valor b
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4.23
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3.23
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Valor a
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3.41
|
1.15
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Distancia centro
cotilo-C
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1.20
|
0.60
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Se
aprecian las diferencias de altura del CR; que
ocasionan una hipometría del MI derecho de 2’3cm.
De igual modo se valora la situación lateral;
con subluxación súpero externa que deben ser corregidas.
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El
plantillado de la pelvis, una vez marcada la situación
de CR en el lado normal, llevó a decidir
la utilización de un cotilo oblongo (L.O.R.®),
con el que se conseguía la medialización
normal y un descenso suficiente del CR; gracias
a su núcleo excéntrico permite reducir
el acortamiento. Hoy preferimos utilizar los cotilos
TMT® con sus cuñas de aumento,
para realizar estas reconstrucciones.
La
pérdida ósea de la cabeza femoral,
que será sustituida y repuesta por el polietileno
acetabular (debido al distinto diámetro
entre la cabeza original y protésica de
los diseños), no precisa ser valorado;
pero sí el respectivo CR pelviano y femoral,
para valorar y poder corregir dismetrías.
 La posibilidad de utilizar
un cotilo hemisférico de gran tamaño, como propone
Harris, ocasionaría en este caso una mayor
pérdida ósea en las columnas acetabulares en este
caso y, pese a ello, un insuficiente descenso
y medialización del CR.
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2-
Relaciones extraóseas del fémur:
El
implante femoral debe permitir la reconstrucción anatómica;
por ser la individual la que mejor corresponde a sus
condiciones biomecánicas.
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Por
ello, el CR del fémur, debe ser reconstruido
con la misma altura, voladizo y anteversión
del lado sano.
El
Cálculo Teórico de la situación
de CR de la cabeza, cuando no pueda
ser utilizado como referencia el lado sano,
se puede realizar según el método
de Nobuhiko. [15]:
Altura del centro de
cabeza: 10
mm. más que el punto medio del
istmo del cuello (Sd 5.1) (flecha verde vertical);
ó a
la misma altura de la silla de montar del cuello
(Sd 8.3) (línea verde)
Voladizo
del centro de cabeza (offset):
15 mm. más que el punto medio del istmo
del cuello. (Sd 4,6) (flecha azul superior);
ó
15 mm. más desde el eje medular a la
cortical medial a nivel del 30% de la distancia
(G) entre T. Mayor y T. menor (Sd 6.3) (flecha
azul inferior)
|
| Según
estos autores "...la altura
y el voladizo medial de la de cabeza femoral protésica
no siempre puede restaurarse utilizando los implantes
con un ángulo cervico-diafisario normal";
lo que exige utilizar, por ej., vástagos con voladizo
extendido. |
 |
Continuando
con el ejemplo del Caso 1, se marcaron
en el lado sano: altura y voladizo, según el
eje diafisario y tomando como referencias el
vértice del TM y el centro de la cabeza (C).
El
plantillado femoral del lado enfermo debe realizarse
en espejo; marcando los valores del lado
sano sobre el patológico. Se trata de seleccionar,
sobre la radiografía, el tamaño de plantilla
del implante que mejor consiga las relaciones
normales del lado sano. La anteversión debe ser
valorada clínicamente para realizar el estudio
radiográfico palpando la cara externa de la cadera:
ángulo formado al .tener
la rodilla al frente y la rotación interna necesaria
para lograr la mayor prominencia del TM.
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Con
la plantilla del modelo Versys®, seleccionada
por rellenar el istmo del calcar y respetar
las relaciones simétricas del fémur proximal,
se determina el nivel de resección del cuello
sobre el T. Menor que servirá de referencia
para asentar la prótesis al nivel deseado,
para repectar la longitud del fémur.
Éste método, nos ha resultado más fiable que las
guías intramedulares intraoperatorias. Éstas utilizan como referencias el vértice del
T. Mayor, cubierto por partes blandas, y el centro de la cabeza, generalmente deformada.
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En el ejemplo, se aprecia la necesidad utilizar
un vástago 15 con voladizo extendido, una
cabeza de cuello medio y con una resección del
cuello +3'5cm. sobre el T. Menor. El nivel de
resección, como hemos dicho, servirá de referencia
al implantar el vástago.
Si
surge la necesidad de cambiar el tamaño del vástago
calculado para lograr la fijación primaria, se
debe realizar el correspondiente ajuste en la
longitud del cuello de cabeza modular para no
alterar la longitud del fémur. Un vástago de mayor
tamaño suele precisar un cuello de menor longitud,
en relación con el ángulo cervicodiafisario (135º
ó 130º) y el modelo del implante.
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|
En
el control postoperatorio, se valora la dismetría
intrínseca de la cadera, comparando
las alturas del centro de la cabeza en el fémur
y la del centro del cotilo en la pelvis, de
cada lado:
i -i' Altura TM al centro de la cabeza
a-a' Altura CR de la pelvis a línea
de las U
La valoración independiente de la altura en
cada componente permite precisar la corrección
realizada sobre las anomalías preexistentes.
En
este caso, se logró un alargamiento del fémur
derecho de 0'34 cm. y un descenso del CR derecho
de 1'17 cm. Con ello, la hipometría radiológica
de 2'3 cm., que existía en la cadera derecha,
se redujo a 0'8 cm.
Se
aprecia, además, que se logró una buena medialización
del CR en la pelvis.
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En
el caso 2, se
trata de una paciente que recibió una osteotomía
y es portadora de una placa de Kessel;
se planificó retirarla en un solo tiempo
por precisar un vástago sin cementar.
Como en el caso anterior, se consideró
indicado utilizar un cotilo L.O.R.® de núcleo
excéntrico para corregir el ascenso y lateralidad
del CR. El fémur del lado derecho fue utilizado
como referencia, pero en este caso, se utilizó
el T. Menor para controlar la altura de C, según
en el eje diafisario.
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En
la proyección oblicua (uretral) se aprecia
mejor la artrosis subluxante y un importante
osteofito medial.
La importante esclerosis del techo debe prevenir
sobre la necesidad de atacarla con una fresa
pequeña; para lograr la posición
deseada con el implante. El fresado se controla
mediante palpación de las columnas para
no debilitarlas, particularmente la posterior
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En
el control radiográfico postoperatorio
del Caso 2, se aprecia verticalización
del cotilo metálico, 58º, inducida
por la pérdida ósea en el techo;
aunque el polietileno corrige parcialmente este
defecto.
Los
coeficientes de Pierchon indican que el
CR en la pelvis ha sido reconstruido satisfactoriamente
(en el recuadro verde figuran los valores normales).
El valor b de la cadera derecha es 3,39 frente
al izquierdo de 2,57; indica su lateralidad por
artrosis incipiente. También lo indica
el valor de los coeficientes b/B.
La
dismetría final es prácticamente
inexistente al haber logrado igualar la altura
de los respectivos centros de rotación
en la pelvis, valor a, y en el fémur, valor
I. En este caso la altura I se tomó con
respecto al T. Menor al estar alterada la referencia
normal del T. Mayor por la osteotomía previa;
de ahí los altos valores y su signo negativo.
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A-4.-
Técnica quirúrgica:
algunos detalles
1)
La intervención la realizamos, preferentemente
en decúbito lateral y vía posterolateral,
poniendo especial cuidando en asegurar la estabilidad
de la pelvis y tener la posibilidad de movilizar
libremente la cadera para poder realizar las
pruebas de estabilidad y tensión de partes blandas
al colocar la prótesis.
2)
Para asegurar la eficacia de la ulterior reparación
de partes blandas posteriores se crea un colgajo
trapezoidal, en el que están incluidos los
músculos rotadores cortos y el Ligamento
Isquiofemoral de la cápsula posterior; manteniendo
su íntima unión al desinsertarlos del fémur:
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Recuerdo
anatómico Rouviére
1)
Ligamento
isquio-femoral:
Está
situado en la cara posterior
de la articulación.
Nace del canal subcotiloideo
y de la porción contigua
de la ceja y del rodete cotiloideo.
Sus haces se dirigen hacia
arriba y hacia fuera, cruzan
oblicuamente la cara posterior
del cuello y van a fijarse
en la parte anterior de la
cara interna del trocánter
mayor (TM), por delante de
la fosita digital. Algunas
veces, aunque raramente, algunos
fascículos se destacan
del ligamento y terminan en
la parte posterior de la cara
superior del cuello, al nivel
de la fosita digital.
2)
Inserciones femorales
de los músculos rotadores
cortos:
- Tendón
del Piramidal: parte media
del borde superior del TM
-
Tendón
Obturador Interno y Gemelos
Superior e Inferior: encima
y por delante de la cavidad
digital, inmediatamente
por debajo del T. Piramidal,
al que están unido
íntimamente, en la
cara interna del TM.
- T.
Obturador Externo: e el
fondo de la cavidad digital
del TM.
- Fibras
del Cuadrado crural: sobre
la línea rugosa que
continua hacia abajo el
borde posterior del TM
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El trazo proximal, sigue el borde superior
del Músculo Piramidal; tras su disección
del M. Glúteo Menor.
-
El segundo trazo, descendente, se inicia
con la desinserción del Tendón Piramidal
en el borde superior del TM y del Lig. Isquiofemoral
de la fosita digital, se continúa con la
desiserción de los rotadores cortos en la
faceta medial del TM, hasta el M. Obturador
Externo. También desinsertamos el M. Cuadrado
Crural de la línea rugosa hasta el Tendón
del Glúteo Mayor.
-
El tercer trazo, el inferior, se dirige
hacia el LTA; pero su realización se pospone,
hasta haber realizado la luxación y resección
del fémur proximal. Antes de dividir ésta
porción de la cápsula se realiza
su desiserción y separación
del Músculo Poas-Ilíaco; para
evitar lesionar los vasos femorales. |
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3)
Utilizamos dos separadores y, en ocasiones,
un clavo con una cadena, para exponer
el acetábulo:
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El primer separador, es un Hofman
romo; al que situamos en la
columna anterior, a través de la
Escotadura Iliopubiana, cuidando
en mantener la cadera en flexión
y abducción; para situarlo
bajo el Recto Anterior y Psoas-Ilíaco,
siguiendo el estudio del Dr.
Ferrer & cols. [21],
para prevenir la lesión del
Nervio Crural. (Ver: C2. Lesiones
Neurológicas).
-
La parte posterior e inferior del
cotilo la exponemos utilizando la
pala ancha con dos prolongaciones
distales (ZIMMER) que posibilitan
situarla a caballo sobre el Isquion.
El extremo inferior lo situamos
en la Escotadura Cotiloidea Mayor,
visualizando el Ligamento Transverso
Acetabular (LTA) y el borde inferior
de la Lámina Cuadrilátera (U radiológica).
El extremo superior de éste mismo
separador se coloca proximalmente,
por detrás de la columna posterior.
Para facilitar su colocación
y conseguir que sea estable, es
necesario realizar tracción
del colgajo capsular con una pinza
de cápsula y, en ocasiones,
se seccionan las partes blandas
que cubren el Surco subcotiloideo.
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El clavo provisto de una cadena,
se utiliza ocasionalmente para mejorar
la exposición anterosuperior del
acetábulo y lo insertamos en dirección
ligeramente oblicua y posterior
para mejorar la firmeza de su anclaje,
y evitar riesgos vasculares.
Así
se consigue una exposición cómoda,
con amplia visualización del cotilo,
incluso para los ayudantes.
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4)
Para la orientación del componente
acetabular preferimos utilizar referencias
anatómicas locales. [9],
[16],
[17]
Valoramos la profundidad del Surco subcotiloideo
del Isquion, junto con el borde inferior
de la lámina cuadrilátera
ó "U" y la dirección
de las fibras del LTA, para decidir la
anteversión e inclinación
anatómica, en cada caso. Consideramos
adecuado que el implante metálico
quede situado a 0.5 cm de la U y a la
misma profundidad que el Surco Subcotiloideo.
En las displasias del techo menores aceptamos
que el implante quede ligeramente descubierto
a dicho nivel. Consideramos que una posición
más vertical, aunque pueda permitir
un recubrimiento mayor, reduciría
la zona de carga del polietileno
La pérdida ósea de cotilos
displásicos en los que utilizamos
el cotilo oblongo L.O.R.® tendíamos
a situarlo vertical y, aunque el modelo
Espace® nos pareció
mejor, en la actualidad preferimos recurrir
a los implantes de Tantalio con aumento
(TMT®).
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5)
Para decidir la anteversión del implante
femoral utilizamos como referencia la
cara posterior del cuello remanente, realizando
la implantación para que queden paralelas
estas superficies posteriores. El respeto
del voladizo femoral debe impedir el choque
del trocánter contra el borde posterior
de la pelvis, al realizar la rotación
externa del fémur con la cadera extendida.
6)
La reinserción transósea del colgajo capsular,
unido a los músculos rotadores cortos,
según ha sido descrito anteriormente,
la realizamos con cinta PDS®, procurando
que su reposición respete la situación
anatómica original de estas estructuras
anatómicas en la cara medial del Trocánter
Mayor, para lo que realizamos su fijación
respetando su forma trapezoidal: el vértice
inferior, sobre el lomo del vástago y
el superior sobre el reborde del TM; tratando
de respetar su isometría y, a la par,
reducir el espacio que genera la desproporción
entre la cabeza original y la implantada.
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Técnica
de Resinserción de
las Partes Blandas Posteriores.
Cadera
derecha, vista posterior,
tras resección de la cabeza
y el fresado, que hacen desaparecer
los restos de silla de montar
del cuello y la fosita digital.
Se
aprecia que el colgajo capsular
mantiene su continuidad con
la inserción tendinosa de
los rotadores externos cortos.
Las flechas indican la reposición
anatómica que se precisa.
Se
suturan las estructuras posteriores
con cinta PDS® para crear
un muñón firme, antes de pasar
los extremos de la cinta a
través de dos perforaciones
en la cara superolateral del
TM (a y b).
El
extremo proximal de la sutura
también puede ser pasado
por parte media del borde
superior del TM.
Anudando
en "U" los extremos de la
cinta se tracciona del muñón;
reponiendo las partes blandas
en la cara supero-medial
del TM. La porción inferior
del M.Cuadrado Crural puede
requerir algún punto suelto
con otra sutura más fina.
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7)
En el postoperatorio, para evitar que se pudiera
desgarrar la sutura descrita anteriormente,
a pesar de su firmeza, se dan instrucciones
para que el paciente no utilice asientos bajos,
ni adopte actitudes laxantes, como sería la
rotación interna y flexión de la cadera.
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